南江县妇幼保健院：着力打造人民群众满意的医保服务
2021-03-16 17:23:26 来自：四川报道网 编辑：洪小春
四川报道讯（岳中健）3月12日上午11点，南江县妇幼保健院产科二区,建档立卡贫困户孕产妇岳女士准备携新生的二宝出院了，坐在母婴室精致的沙发上，看着怀里使劲吸吮乳汁的宝宝。“总费用2200元，自付费用为0呢！”仅一会儿，丈夫张××便办妥出院及医保报销手续。“那年生大女儿，总费用3000多，自费700多，”拿过结算单据一看，岳女士笑了。
上一次办理出院时手工报账耗了1个多小时，小张一笔笔核对住院费用——毕竟相当于卖一头肥猪的钱了，同时跟护士长核对，听解释。依然是同一家医院，只是当时医院的条件跟现在完全没法比。
拿南江人民的话来说：现在老百姓生病住院、女人生个娃儿，在医院得到的服务真是“高大上”。医保大数据的运用、移动网络支付、医疗新设备和新技术的推广、医务人员的素养、住院的环境设施……这家位于川东北革命老区的县妇幼保健院，近几年的发展日新月异，令家乡人民刮目相看。
但凡是个明白人，稍微想一想就知道，以上种种变化跟国家医保改革紧密相关。
近两年，国家成立医疗保障局，不断采取措施，强力推行新的医保政策，要让老百姓得到医疗保障等改革红利，倒逼医院不断地“华丽转身”：一方面努力提高医疗质量，另一方面，也在全方位响应新医保政策，全力打造群众满意的医保服务。
在这家医院，老百姓看病就医所亲身经历与感受的，就是医保改革让老百姓增加了获得感的一个缩影。
（一站式入出院及医保服务窗口）
“点睛之笔”：一线科室设立“两员”，细化深化医保监管。
对于医院，贯彻新医保政策的核心，在于控费。这无疑需要科学、高效的内部管理来平衡医保基金、医院和患者三方利益。那么，在当前的大环境之下，医院平衡自身利益的“点睛之笔”何在？
为此，南江县妇幼保健院通过往一线科室压实责任，让各科室的业务骨干共同参与，齐抓共管，细化深化医保管理，以破解医保政策难以落地落实的困局。
各科室均设一名兼职“价格管理员”，由最熟悉本科室医疗服务项目的医务人员担任。价格管理员有丰富的临床工作经验，有助于精准评估服务项目的内涵、价格构成、一次性耗材、技术难度、人力消耗和风险程度。结合临床情况，他（她）们提出价格管理工作建议，为医院价格管理委员会提供了更专业、符合实际的重要参考。
科室内各设置一名兼职“医保监管员”，由懂业务、责任心强的医护人员担任。在临床、医技等与医保关联的一线科室，各项医保工作、诊疗收费计费等工作，须由医保监管员开展全方位、常态化的监督复核。科室内也要利用晨间朝会、交接班、业务培训会等，组织医护人员学习医保政策、法规，严格按照“五合理”要求开展医疗、护理等诊疗服务，规范书写医疗文书。
医院要求，临床医师必须吃透诊疗项目收费内涵，严防无医嘱计费、重复计费、乱计费等不规范计费行为。特别是，通过大力开展“大处方、泛耗材”专项治理，进一步规范了医护人员的处方权，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为患者提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。
（“多功能一体化自助机”：集挂号、缴费、查询及医保结算等服务）
“互联网+医保”，给群众方便，让群众得实惠。
据悉，南江县妇幼保健院近几年不惜投入将近千万元资金建设数字化医院，以改善群众就医体验。“互联网+医保”成效显著，首先方便了群众，在缴费、医保报销时省去了过去繁复的手续和流程。
笔者看到，群众在医院的入出院窗口，就能得到一站式的医保服务与结算。再也不用拿着一叠厚厚的病历、单据到处跑。在入院之际，住院患者只需报备个人的医保信息，然后需要缴费的时候，可以去窗口排队交现金、POS机刷卡，也可在医院的自助机上操作，或使用医院的微信、支付宝扫码支付。医院数字化管理系统、医保大数据、多种支付方式的深度融合，为参保人提供了优质、便捷、高效的医保服务。
目前，医院的医保管理也插上了“智慧的翅膀”。借助数字化医院平台，医院内部的医保监管有了高效的手段，对涉及医保的医疗服务实现了精确监督、精准处罚，从而从源头上控制住了临床、辅助科室医护人员手中的那支“笔，”堵住了药品、耗材、检查费用的不合理增涨的漏洞。这样，既替国家节省了医保基金，也减少了群众看病的经济负担。
启示：医院健全完善制度，精细化、精准化的科学管理，是国家新医保政策落地落实的基础。
笔者了解到，为贯彻落实新医保政策、法规，各地医院比较常见的做法是在医院内部成立医院价格管理委员会，下设价格管理办等，以此为框架，对内部价格管理、调控等行为负责，严格按照各地物价部门制定的医疗服务项目和价格标准以及国家集中采购药品、耗材“零加成”的定价原则进行收费。
然而，在医院执行的医疗服务、药品、医用耗材及检验检查等项目价格，是医保工作最为敏感的指标。因医疗各学科领域的高度细分与专业性，医院必须保证医疗质量与安全，提高患者治愈率，减少或避免医疗、法律和伦理道德风险，其中千头万绪、错综复杂的具体问题很多，仅此在医院内部造成医保办、采购、信息、财务及临床科室之间相互掣肘的现象十分普遍。
总而言之，在面临新医保政策的当下，医院的困境在于：医院既要认真贯彻落实上级卫健主管部门、医保部门的政策，其自身也要求生存、谋发展。而各科室的学科建设和服务能力必须不断提升，“白衣天使”也要吃饭养家，他（她）们的专业知识和劳动价值应当从福利待遇上得到体现。
通过本次对医院、患者群体的走访与观察，笔者认为，南江县妇幼保健院在健全完善医保制度，精细化、精准化的科学管理方面做了较好的示范，给出了一份令人满意的答卷。
